“La mayoría de las enfermedades infecciosas son prevenibles e igual causan enorme morbilidad y mortalidad”

Vacunación en la frontera con Paraguay, provincia de Formosa. Foto: Leandro Ceroni

Marzo 2008
Por M. Inés Aiuto
Colaboración: Gustavo Torres

La modificación del medio ambiente ha provocado la expansión de enfermedades infecciosas como fiebre amarilla dengue y leishmaniasis. Desde 1980 tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como organismos responsables de la sanidad captaron el recrudecimiento de estas enfermedades atribuidas al aumento de la movilidad y dimensión de la población humana, cambios sociales y medioambientales como la deforestación, la urbanización y el aumento de la actividad agrícola.

Las cifras

En Misiones, Argentina, 11 personas contrajeron fiebre amarilla una de las cuales falleció. En Río de Janeiro, Brasil, hay epidemia de dengue, según admitió el Sindicato de Médicos de esa ciudad. De acuerdo a cifras oficiales, en lo que va del año fueron registrados 20.269 casos de dengue en Río. Hasta el 26 de febrero de 2008, se han notificado en este país 60 casos sospechosos de fiebre amarilla silvestre, de los cuales 33 han sido confirmados. Al día de hoy, se contabilizan 21 muertes

El Ministerio de Salud Pública de Paraguay confirmó la existencia de 26 casos de fiebre amarilla, ocho muertos y diez sospechosos de haber contraído la enfermedad en lo que va de año. El gobierno paraguayo decretó el estado de emergencia nacional a mediados de febrero ante el riesgo de una propagación de los focos de la enfermedad, que no se registraba en el país desde hacía 34 años.

Escuche el informe con testimonios del biólogo y epidemiólogo Oscar Daniel Salomón, director del Centro Nacional de Endemo-Epidemias que depende del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, de Jorge E. Rulli, ecologísta del Grupo de Reflexión Rural, Argentina, y Beatriz Deluque, licenciada en enfermería, Paraguay.




O lea la entrevista al doctor en biología Oscar Daniel Salomón, master en epidemiología y salud pública quien hace más de 25 años recorre las provincias del norte del país investigando, vigilando y buscando soluciones a las enfermedades infecciosas.

¿A qué se debe el fenómeno de expansión de las enfermedades infecciosas en la región?

Hay un proceso global de aparición de nuevas enfermedades y otras de reemergencia, es decir, están aumentando la cantidad de casos, expandiéndose geográficamente en muchos sitios, una de ellas es la leishmaniasis. Hay grandes pandemias en este momento que tienen que ver con varios hechos que han ocurrido sobre todo en el último siglo y medio. Por un lado el aumento de la velocidad del intercambio geográfico, es muy rápida la llegada de un lugar a otro, es muy diferente un enfermo que antes llegaba con peste a Europa y le podían poner cuarentena al barco a la persona que todavía no se enfermó y ya llegó a otro punto del mundo como también el aumento del comercio internacional, bienes y servicios que están todo el tiempo intercambiándose. A su vez hay un nuevo salto cualitativo y cuantitativo en lo que es el caos ecológico, algunas zonas del mundo ya no tienen qué deforestar porque prácticamente no les quedan bosques nativos, en otras zonas quedan solamente reservas y se esta avanzando muy rápido sobre reservas terminales. Esto generó el aumento de algunas enfermedades infecciosas, algunas de ellas eran solamente selváticas y hoy son selváticas y urbanas o periurbanas, o están domesticándose, se están acercando, logran completar su ciclo alrededor de un ambiente modificado por el hombre y ante la formación de grandes anillos alrededor de las ciudades con calidad sanitaria pobre, alimentación pobre, es toda una ecuación que termina generando un aumento de enfermedades infecciosas.

¿Cómo se trasmiten estás enfermedades?

Son enfermedades que se trasmiten por contagio, muchas de ellas por organismos infecciosos. La mayoría de estos organismos necesitan un animal que los transporte de una fuente a otra de parásitos, que puede ser un insecto, como el caso de la fiebre amarilla, el dengue y la leishmaniasis donde hay un mosquito y por otro lado hay animales que mantienen la cantidad de parásitos necesarios para que el hombre se enferme.

Hay algunas enfermedades como el dengue donde el hombre tiene los parásitos, lo pica un mosquito e infecta a otra persona. Pero muchas de estas enfermedades son de animales silvestres que también pueden llegar a ser animales domésticos. En algunas por ejemplo, la fuente de parásitos empieza siendo una rata de la selva y se trasmite normalmente entre ratas o de ratas a monos a través de un mosquito. Cuando empieza la modificación del ambiente por el ser humano esa selva se empieza a reducir en tamaño y tanto las ratas como los mosquitos se empiezan a concentrar en lo que queda de selva, que son selvas residuales. Inmediatamente pegado a ellas se empiezan a instalar seres humanos que vienen con sus perros, sus propias ratas, sus cerdos y gallinas lo que les da a los mosquitos que viven en la selva una fuente de alimentación permanente y a su vez estas ratas o los animales que están en la selva se cruzan a comer granos o se mezclan con los animales domésticos y también pueden estar generando un foco dentro de la casa. Además, cuando el hombre presiona mucho, algunas de las especies de mosquitos o de ratas se adaptan a ese ambiente modificado, a vivir de la basura o de los granos, los mosquitos se adaptan a criar en recipientes que deja el ser humano tanto de agua como de basura, entonces empiezan a dispararse, eso es la expansión. Empiezan ya de lo que era completamente rural, a poder ir por ejemplo través de las rutas, lo que ha pasado con la leishmaniasis visceral a través de la transamazónica, van de casa en casa, de chiquero en chiquero y de perro doméstico en perro doméstico y fue avanzando desde el norte de Brasil hasta el norte de la Argentina de 5 a 6 años, llegando a nuestro país en el 2006.

Ahora, la construcción de caminos, de mega proyectos como un gasoducto, una represa, la ampliación de una vía fluvial para aumentar el comercio internacional, no son malos en sí mismos, sino que sabiendo el riesgo que estos pueden ocasionar hay que controlar y prevenir que se expanda. Estos procesos por lo general no son controlados ni desde el punto de vista de la modificación ambiental que se esta generando ni de los procesos socio económicos que están involucrados como migración masiva de personas y creación de barrios marginales en las ciudades que son absolutamente descontrolados.

¿Existen estudios donde se demuestre la variación del índice de estas enfermedades antes y después de la realización de un emprendimiento?

Estamos tratando de generar datos suficientemente fuertes para demostrar que estas modificaciones ambientales generan riesgos. Un caso típico en la Argentina fue el año pasado en el noroeste donde se iba a hacer una deforestación muy grande que inclusive estaba ecológicamente sustentable para algunos asesores ecológicos. La evaluación que hicimos nosotros desde la leishmaniasis fue que el riesgo era enorme, teníamos la certeza de que cualquier construcción que se hiciese, todos los asentamientos que se hiciesen en esa zona de deforestación no solamente iban a tener leishmaniasis sino que había riesgo de generar una expansión de la enfermedad en las áreas urbanas que estaban alrededor. Por suerte hubo un movimiento comunitario en contra de esta deforestación, pero es cierto que este informe estuvo en la mesa de todos los que discutieron el proceso y finalmente la empresa ni siquiera fue a la audiencia pública, simplemente retiró la deforestación de la propuesta.

O sea que con sus argumentos pueden parar un emprendimiento

Muchas veces uno no es acompañado por los funcionarios provinciales, municipales, nacionales donde hay otros intereses en juego. Por un lado, como funcionario de salud pública lo usual en estos casos no es decir ‘esto no hay que hacerlo’ porque ni siquiera tengo las herramientas legales para frenarlo, sino mostrar intensamente el inconveniente que generaría hacerlo, el riesgo que implicaría, tratar de encontrar el marco legal para mostrar las responsabilidades y los costos de la empresa para ver si sigue siendo costo efectivo. Es decir, aclarar que el riesgo no es solamente para la persona que esta deforestando y que si es un migrante la empresa que lo contrató es responsable de seguirlo por lo menos un año cuando vuelve a su sitio de origen y asegurarle la cobertura médica. Desde la salud pública en general se contentan con protegerlo durante la deforestación pero muchas de estas enfermedades son de incubación larga, entonces esa persona que se expuso mientras estaba deforestando un año después se enferma o peor se lleva la enfermedad a su ciudad y termina generando un brote epidémico.

En ocasiones sabemos que nosotros podemos frenarlo, pero seguro la comunidad va a poder, o de pronto si es un tema de seguridad laborar, si confluimos en intereses los representantes sindicales y nuestros intereses, es un tema que lo manejamos en conjunto. Si los dueños de las empresas aceptan, no es lo común, pero ha ocurrido que algunas empresas entienden el discurso y tratan de hacer la mitigación, sea por el impacto que va a tener en el público, sea por algún altruismo que podría llegar a existir, pero también depende el tamaño de las empresas y cómo estén insertadas en la comunidad y de la forma de presentar el riesgo.

A veces nadie esta interesado, ni siquiera la comunidad, no es un discurso conservacionista de por si pero sabemos por experiencia que el desarrollo frente al desarrollo sustentable tiene muchos espejitos de colores entonces es un discurso difícil y hay que trabajarlo permanentemente.

Otro problema es el monocultivo intensivo de soja para el cual se eliminaron miles de hectáreas de bosques y montes

La soja es la causante de la deforestación terminal en la Argentina como de otros países. Las islas residuales de monte que quedan han concentrado muchísimos bichos que trasmiten la enfermedad, de animales mamíferos que son los reservorios de los patógenos. Además la soja es un alimento apetecible para algunos de estos roedores entonces se cruzan y aumenta la interacción entre pestes silvestres y los seres humanos y así como todavía hay peste bubónica en los roedores en algunas zonas de las sierras bolivianas y peruanas, no podemos asegurar que no haya en algún valle no visitado por el ser humano roedores con peste bubónica en cierto equilibrio. Si uno con la deforestación toca ese lugar puede ser que reaparezca peste bubónica, digo como una remergente que nadie imagina, y va a pasar como la leishmaniasis, se va a encontrar que el último especialista de peste bubónica se murió hace cuarenta años. Entonces la soja tiende por un lado a generar una deforestación terminal, por el otro un monocultivo que todos los monocultivos son muy propensos a las plagas o necesitan mucha inversión de agroquímicos para que no tengan plagas y finalmente esto de los roedores que van y vienen que siempre comento el ejemplo de no siendo una plaga, las explosiones de garrapatas silvestres que aparecen en los trabajadores de la soja en estos lugares que son bordeando el monte y empujando de alguna forma a los animales silvestres hacia lugares donde antes no estaban, como puede ser la deforestación en algunos lugares de Córdoba que fue empujando aves hasta la periferia de la ciudad y generando virosis aviaria en la gente que antes no existía. Pero a su vez hay que lidiar con que muchos organismos que tienen que controlar viven de la retención a la soja y aun como funcionario nacional, es un discurso difícil porque nadie quiere tomar ese discurso, ahí si uno esta con la lanza y gritando solo. Muchos de los últimos brotes de leishmaniasis han estado asociados con esta expansión de la soja y eso es indudable, sobre todo en la zona central y del noroeste, en la zona noreste tenemos la expansión de pinos que ha estado reduciendo la selva cada vez más y esa selva reducida genera caminos y cejas de monte que generan muchísima concentración, lo que antes para encontrarse con un animal infectado era realmente un accidente, ahora hay zonas que si uno entra sale infectado.

¿Podrías explicar cuál es la situación actual respecto al brote de fiebre amarilla en la región?

Hay un riesgo real de urbanización de la enfermedad porque algunos casos han sido aparentemente autóctonos en las ciudades. Lo que se esta viendo es el riesgo de la fiebre amarilla selvática desde la alarma que se genera en Brasil al encontrar algunas tropas de monos muertos por un sistema de vigilancia instaurado que detecta y anuncia los casos. Esta enfermedad la trasmite un mosquito que anda en las copas de los árboles y solo infecta a los monos, los monos se mueren y pasa al ser humano cuando tiene contacto con estos o con los mosquitos que están arriba de los árboles. El problema es con los cazadores, deforestadores e inclusive con turistas que no van vacunados a una zona donde haya mucha fiebre amarilla y se dedican a tirarse de la copa de los árboles o hacer cualquier otra cosa.

Se suma que si alguien va con este virus a las ciudades lo toma el mismo mosquito que trasmite el dengue, ese mosquito esta muy distribuido, pica sobre todo de día y puede trasmitir y hacer un brote urbano de fiebre amarilla. Y si bien esta enfermedad nos asusta porque tiene bastante letalidad por otro lado nos deja muy tranquilos porque sabemos que la vacuna cubre y cubre bien, es una de las pocas que tenemos una herramienta muy concreta. Por eso el gran problema es cuál es la cobertura de vacunación que en el caso de la Argentina en su frontera tiene bastante cubierta desde hace tiempo, pero a su vez tiene que ser un mensaje muy claro para todos los visitantes, no en forma de pánico que fue lo que ocurrió, no se pude decir en Brasil hay fiebre amarilla y a partir de ahí todo turista que iba pasar por Brasil se quería vacunar, porque no estaba el riesgo en todo Brasil, pero sí generar las alarmas y comprobar que también los turistas y los que van y vienen y cruzan la frontera estén vacunados y ahí sí es una responsabilidad muy clara del Estado.

La posibilidad de que tengamos un brote de fiebre amarilla depende de la cobertura de vacunación en las áreas de riesgo, y que si una persona estuvo en un área o que va y vuelve de un área de riesgo y no esta vacunada y tiene el mínimo síntoma que sea inmediatamente detectada, aislada para que no genere un brote urbano, por eso inclusive muchas veces desde la salud publica uno puede decir la vacuna tarda diez días en proteger pero vacúnese igual aunque usted este cinco días, porque desde la salud publica no solo me interesa que usted no se enferme sino que si se enferma cuando vuelva no enferme a los demás. Muchas veces el discurso social no esta en la prevención, en salud pública no solo se tiende a victimizar al individuo y a trasmitir “usted tiene la culpa por tal cosa”, sino que a su vez genera una ética de lo individual, entonces se trata de proteger al individuo. Uno puede agarrar todos los folletos que hay sobre dengue y todos dicen cómo hacer para evitarlo y si esta enfermo que vaya al medico, pero no encontré hasta ahora un folleto ni médicos que digan qué hacer si uno tiene dengue para que no se enfermen las otras personas que viven en la casa. Ese discurso no está porque así como se victimiza al individuo se piensa en la salud publica del individuo.

Entonces se le pide al Estado que elimine los insectos y se calca las responsabilidades de prevención sobre el individuo, es como cuando toda la culpa la tiene la madre de cualquier infección que pueda tener la criatura cuando no hay agua potable, donde el problema es la falta de agua potable, no solo que hierva o no el agua sino cuál es la obligación de cobertura del estado. Un avance bastante grande se hizo en los últimos dos o tres años años cuando se empezó a trabajar con salud como un derecho humano aprovechando toda la fuerza que ya tiene de incrustación en la sociedad el discurso de derechos humanos. En algunos casos especiales se pudo decir “no cubrir la salud en este aspecto es una violación a los derechos humanos” y como la Argentina firmó los tratados de Costa Rica y otros convenios entonces esta obligado a proveer tal vacuna y tal cobertura.

Igualmente no parece ser lo mismo cuando ocurre un brote infeccioso en una localidad pequeña que cuando sucede en una ciudad capital, ¿es así?

Es que muchas veces la demografía de la población o el nivel económico definen las prioridades. Por ejemplo, en Paraguay el problema de la fiebre amarilla tomó más importancia cuando pasó a la capital, Asunción, que cuando las primeras personas que enfermaban eran de San Pedro y otros departamentos. O en la Argentina, es muy diferente el impacto cuando se esta hablando de una infección en Buenos Aires o Córdoba que cuando se habla de una en Orán (Salta) u Oberá (Misiones). En nuestro país durante muchos años existió el síndrome respiratorio de Orán, pero se tuvo que enfermar un juez importante y morir su familia que venían del sur para que le pongamos el nombre de Hantavirus y se movilice toda la población por esas tres muertes, cuando era una enfermedad que ya circulaba en Salta y en la provincia de Buenos Aires.

Respecto a la cuestión demográfica, países como Brasil, Paraguay y Argentina muchas veces tienen esa esquizofrenia, esa urgencia generada por todos, por la población, los medios y por los mismo funcionarios. De pronto, vi reaccionar a muchos funcionarios con una frase que circulaba “dicen que el dengue hace renunciar a ministros”, que es cierto, en una ciudad muy grande o en una ciudad capital, más de la mitad tiene una epidemia de dengue, aunque sea una fiebre, y el ministro de salud termina renunciando, cuando hay enfermedades con muchísima más mortalidad, pero muchos funcionarios reaccionan más ante la amenaza de renuncia que a la amenazada real de tener una epidemia.

Ahora, cualquier enfermedad infecciosa, por más que surja en las capas más altas de la población, termina golpeando a las clases mas bajas. Mucha gente dijo que el SIDA no iba a ser mas que un problema de pilotos homosexuales del norte de América y hoy esta desbastando África mientras se está reduciendo el riesgo en Estados Unidos y Europa. Entonces no hay que engañarse, las enfermedades infecciosas tienen que ver con el acceso a salud, a una nutrición equilibrada y sana. Históricamente se sabe que el gran golpe que se le dio a las enfermedades infecciosas fue sencillamente por el mejor estándar de vida de las comunidades y cuando cambia el patrón de crecimiento demográfico. En ese momento solamente las redes de agua potable de las ciudades ya generaron que bajen la cantidad de enfermos en todo el mundo. También es cierto que enfermedades como la gripe española sucedieron en épocas donde no había antibióticos que hoy tenemos. Pero a su vez estamos en una segunda etapa, no digo que estemos regresando a lo que era antes de los antibióticos y del agua potable, aunque veremos por cuanto tiempo más la tendremos, lo que sí se esta generando es una nueva ola de población con los costos del mundo industrializado pero ninguno de sus beneficios. Entonces cada vez hay más población vulnerable en malas condiciones sanitarias donde la mayoría de las enfermedades infecciosas son prevenibles e igual causan enorme morbilidad y mortalidad.

Hace 25 años estás recorriendo las provincias del norte argentino investigando enfermedades zoonóticas. ¿Cómo comenzaste y cuáles fueron tus impresiones?

Yo estaba trabajando anteriormente en Chagas que es una enfermedad de transmisión rural sobre todo en Argentina por eso ya estaba recorriendo el país. De pronto a mediados de los ‘80 apareció en la provincia de Salta un brote epidémico de leishmaniasis, una enfermedad que uno conocía de libros, que se sabía que producía unos 40 enfermos distribuidos muy dispersos en todo el país y pasaron a ser 400 enfermos en una sola localidad. En el caso de la Argentina se había perdido prácticamente todo lo que era la formación sobre esta enfermedad, se hizo un equipo multidisciplinario de trabajo y fui uno de los entomólogos disponibles para ir a Salta a hacer el trabajo de campo.

Encontré entonces que todo lo que se había escrito en la Argentina llegaba hasta 1953, pero sobre todo vimos que empezaban a aparecer brotes en distintos lugares primero pegados al Pedemonte de Yungas, después pasó al Chaco seco, al Chaco húmedo y finalmente a la Selva Paranaense. Estaba pasando lo mismo en todo el sur de Brasil, es decir, la reemergencia de esta enfermedad con pocos casos que de pronto empiezan a aparecer. Prácticamente eran situaciones calcadas lo que estaba pasando en Brasil, en la Argentina y más tarde vimos que estaba pasando en Paraguay. En todo el mundo estaba aumentando esta enfermedad, pero mas específicamente en el Conosur y estaba pasando de ser selvática a ser rural periurbana que no es ni en los alrededores de la ciudad ni completamente rural, sino un lugar nuevo donde se instala esta migración última muy rápida, muy desordenada que tiene elementos rurales y urbanos pero no termina de ser ninguno de los dos.

Indudablemente son tendencias regionales que están ligadas normalmente tanto a lo climático como a modificaciones ambientales regionales, eso es lo que nos dio una pista para tratar de estudiar el fenómeno a nivel regional y a nivel focal, es decir son dos niveles distintos de espacio-tiempo, uno trata de ver a esta región del continente como un solo problema, después dentro de cada brote epidémico trata de entender porqué se generó. A nivel regional sí era muy evidente que en esta enfermedad se veía un avance de la deforestación y la aparición de estos brotes periurbanos, y a nivel local uno sí podía encontrar específicamente que era lo que había producido ese brote, el desborde del rió, el barrio que se construyó nuevo, una deforestación muy puntual, es decir, que eso era lo que usábamos para validar todos estos argumentos.

Pero sabemos que los tiempos son distintos a las acciones a largo plazo. Tenemos ahí un problema básico que es la transferencia de la información académica a una acción estable de vigilancia de parte del Estado, que no es fácil porque hay responsabilidades para tomar y lo preventivo no es lo que mas se quiere trabajar cuando hay presupuestos restringidos. Por otro lado, como investigadores nos fuimos dando cuenta en el camino de las limitaciones que iban apareciendo y tiene que ver con esto de abandonar el discurso biomédico hegemónico, incorporar salud pública desde una perspectiva más social, incorporar lo antropológico para integrar los aspectos sociodemográficos por un lado, lo que es percepciones y comportamiento por el otro y toda la perspectiva cultural y finalmente lo biológico en un solo discurso, un discurso transdisciplinario, no multidisciplinario.

Actualmente estás trabajando en la provincia argentina de Misiones y me contabas acerca de estas limitaciones por falta de acuerdo entre los actores

Sí, estamos trabajando concretamente alrededor de las cataratas del Iguazú que es un parque nacional muy grande, es un área tripartita, es decir hay tres países entre los distintos actores y cada uno con su problemática. Del lado argentino hay un sector turístico muy fuerte que recibe un millón de personas por año que recorren ese lugar y circulan por el resto del mundo, también está la comunidad de Iguazú, dentro de Iguazú hay pueblos originarios que están viviendo algunos en zonas en riesgo y otros fuera de esa zona, hay ocupantes legales e ilegales de tierras y todos los sectores que uno puede imaginarse desde la política, la policía, el ejército y de los distintos partidos. Entonces trabajar con todos los actores es un ideal que no se logra, uno de alguna forma termina definiendo con qué actores conviene o vale la pena trabajar. Pero es una obra en construcción y hasta no ver los resultados no puedo decir si funciona. Hay que entender que estas no son mesas de mediación sino mesas reunidas alrededor de una problemática y ahí es cuando aparecen las distintas agendas. No se si va a dar muy buenos resultados, lo que uno va teniendo es la convicción de que son pocos los caminos posibles para que haya resultados sustentables.

¿Y qué es lo que quieren lograr en este caso?

Desde la agenda de los que nos interesa la leishmaniasis uno sabe las cosas que pueden llegar a funcionar para controlar la enfermedad que puede pasar en este caso por manejo de animales domésticos, forma de construcción de las casas y de manejo de las huertas de autosubsistencia o de minifundios para venta en la feria. Pero cuando se están definiendo las medidas hay que salir de lo académico, discutir con los dueños de las casas y ver entre lo que yo pienso que es ideal y lo que es real. Hay que aprender un poco de lo que dicen ellos porque muchas veces tienen respuestas que yo no tengo o se les ocurren cosas porque conocen el terreno mejor que yo o inconvenientes que uno no los ve y ellos si saben que van a aparecer.

Una de las cosas que aprendí en 25 años de trabajo es nunca decir ‘eso es falso’, no solamente para estar amigable con la población, sino porque si todos creen en eso tengo que verificar si es cierto o no, porque no hay que ser necio tampoco y porque el sistema natural, en el sentido ecosistémico donde el ser humano esta integrado como fuente cultural, es tan complejo y dinámico que pueden aparecer situaciones que no estaban previstas. En biología no hay nunca ni siempre, hay que pensar que uno esta hablando de enfermedades infecciosas pero que el principal componente es el hombre como actor cultural porque si esta el ser humano siempre modifica el ambiente, porque vegetación primaria prácticamente es un concepto teórico que ya no existe, porque el turismo cuando dice que va a mantener un lugar prístino sin modificar lo transforma en un parque temático. Hay que ver qué medidas se encuentran en la mitad para que aún la conservación no quede como bien en sí mismo ni como un eventual germoplasma que alguna vez va a servir, sino como un hecho concreto. Entonces, a veces es una cuestión de barreras físicas, mantener tantos metros de distancia a los cerdos de la selva para algunas enfermedades infecciosas o levantar el lugar donde se acumula el grano para que las ratas no lo coman. Eso a nivel micro, a nivel de mitigación de la gente, a nivel regional si no hay una evaluación de los impactos de la deforestación no sé de qué estamos hablando, si no terminamos diciendo que toda la responsabilidad es individual. El individuo tiene alguna responsabilidad en la mitigación y en el ordenamiento del ambiente, pero esto también parte de políticas regionales de cómo se enfrenta ese ambiente, si ese ambiente es lo conquistable difícilmente podamos actuar a nivel individual o a nivel de de leyes del trabajo solamente.

Escuche el informe de enfermedades infecciosas con los testimonios de Oscar Daniel Salomón (Biólogo y epidemiólogo), Jorge Rulli (Grupo de Reflexión Rural) y de Beatriz de Luque (Lic. en enfermería de Paraguay)